• 52 000 cas / an, une femme sur huit, 1° cancer de la femme
• 1^ère cause de mortalité féminine : plus de 10 000 décès par an en France
  • par cancer
  • < 65 ans

Bon pronostic : survie 75% à 10 ans

Arsenal thérapeutique :

• Chirurgie (mammaire et axillaire)
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Hormonothérapie
• Thérapies ciblées

Balance bénéfice/effets indésirables de chacun

Génétique

5 à 10 % des cancers du sein sont concernés.

Trois gènes principaux : BRCA1, BRCA2, P 53. Les cancers du sein sont le plus souvent bilatéraux, touchent plusieurs personnes de la même famille, apparaissent plus précocement dans ces familles peuvent être associé d’autres cancers, par exemple ovaire.

On peut proposer une consultation oncogénétique

Hormonaux

Première grossesse après 35 ans , ménopause tardive après 55 ans, ménarche précoce avant 11 ans, traitement hormonal substitutif plus de cinq ans, prise de contraceptif oral précoce pendant une longue durée

Mode de vie

Obésité à la ménopause, absence de sport, tabagisme, alcoolisme (+ de 3U/jour), alimentation riche  graisses animales et pauvre en fruits et légumes.

Signes cliniques :

L’apparition d’une tuméfaction dure, peu mobile

rétraction cutanée, ride cutanée, méplat

aspect de peau d’orange, aspect rouge inflammatoire du sein

invagination du mamelon, écoulement mamelonnaire sanglant, éruption cutanée eczématiforme du mamelon

 ganglion induré sous l’aisselle

Il peut aussi n’y avoir aucun signe clinique, il s’agit alors d’un cancer infraclinique

Le diagnostic :

Il peut se faire par auto palpation, en particulier juste après les règles, ou au moment de l’examen gynécologique, ou alors lors d’une imagerie de dépistage.

Le dépistage individuel peut être proposé dès l’âge de 30 ans en cas de mutation génétique ou de famille à risque de cancer du sein sans mutation identifiée (échographie mammaire, mammographie une seule incidence et IRM mammaire annuelles)

Le dépistage organisé dans le quadrant du programme national de dépistage : Il concerne toutes les femmes entre 50 et 75 ans qui sont convoquées pour une échographie mammaire et une mammographie tous les deux ans. Ces examens sont remboursés à 100 % par la sécurité sociale.

L’échographie et la mammographie mettent en évidence des images anormales : nodule suspect, microcalcifications suspectes, désorganisation architecturale.

Des biopsies sont effectuées sous anesthésie locale . Elles peuvent mettre en évidence les formes histologiques les plus fréquentes : carcinome canalaire in situ (cancer dans les canaux/ne donnent pas de métastase), carcinomes invasifs (qui peuvent donner les métastases, les cellules ont franchi la membrane basale) : canalaires (des canaux) et lobulaires (des lobules). Les carcinomes lobulaires invasifs sont plus fréquemment bilatéraux, sont moins faciles à mettre en évidence à l’échographie et mammographie .

D’autres examens complémentaires peuvent être proposés :

L’IRM mammaire, permet de mettre en évidence de façon plus sensible certaines formes de cancers, peut être proposée si les seins sont denses, en cas de formes familiales, proposée de façon systématique dans les cancers lobulaires. Cet examen permet de voir l’extension aux muscles, aux ganglions.

Le bilan d’extension des cancers comporte un scanner thoraco abdominopelvien, une scintigraphie osseuse et des marqueurs tumoraux . Il peut parfois être complété par un pet scanner

Objectif :

Assurer le diagnostic le plus complet possible

Recueillir les différents facteurs pronostiques

Participer au traitement curatif locorégional du cancer du sein

Conserver ou restaurer une morphologie correcte du sein

Traitement conservateur ou tumorectomie ou mastectomie partielle +/- oncoplastie :

Il est possible dans plus de 70 % des cas avec un nombre faible de récidive locale acceptable et une survie identique au traitement radical :

On peut proposer une tumorectomie simple si la lésion est palpable : Abord direct ou périaréolaire. ou une tumorectomie après repérage préopératoire si la lésion et non palpable (fil métallique mis en place en préopératoire sous contrôle radiologique au contact de la lésion à retirer permettant de guider le geste opératoire)

La chirurgie oncoplastique permet, pour certaines lésions volumineuses ou des tumeurs de proximité, une chirurgie conservatrice possible avec un résultat esthétique correct et un résultat carcinologique satisfaisant. Différentes techniques existent.

Les indications de mastectomie :

Il s’agit d’une chirurgie mutilante avec résection de toute la glande mammaire, de la peau et de la plaque aréolomamelonnaire .

Le risque de récidive après mastectomie est de 1 à 3% selon les études.

• Cancer du sein inflammatoire après une chimiothérapie néoadjuvante.
• Récidive après traitement conservateur.
• Tumeur très volumineuse pour lesquelles un traitement oncoplastique n’est pas réalisable
• Carcinome canalaire in situ diffus.
• Certaines Maladie de Paget du sein
• Cancer du sein multifocal multicentrique.

Selon les indications, on peut proposer de conserver l’étui cutané et l’aréole mammaire, sans risque carcinologique avec un résultat esthétique satisfaisant et proposer une reconstruction mammaire immédiate

Les indications de mastectomie et reconstruction mammaire immédiate :

• Lésions de moins de 1 cm avec un bon pronostic sans ganglion palpable (risque d’irradiation mammaire très faible)
• Chirurgie prophylactique dans le cadre de mutations génétiques.
• Récidive de cancers infiltrant ou de cancers in situ.
• Carcinome in situ étendu.

Traitement chirurgical de l’aisselle :

Objectif :

Déterminer le statut ganglionnaire axillaire.

Contrôle local dans certains cas en cas de ganglion métastatique. (la radiothérapie peut aussi être proposée )

L’intérêt est double : pronostic, et indique le traitement adjuvant. Il n’ a pas de réel impact prouvé sur la survie ce qui explique qu’il y a eu ces dernières années une grosse désescalade dans le traitement de l’aisselle. Les indications de curage axillaire classiques ont beaucoup diminué au profit du ganglion sentinelle axillaire .

Les indications d’exploration axillaire sont:

• Tous cancers infiltrants quelle que soit leur taille, du T1 au T4,
• Les cancers microinfiltrants,
• Les cancers du sein in situ à risque d’infiltration (lésions étendues de plus de 4 cm de haut grade nécessitant une mastectomie, carcinome in situ sous forme nodulaire, discordance radio clinique, micro invasion sur la biopsie)

Jusque dans les années 90 le curage axillaire était largement répandu, mais la morbidité liée au curage axillaire est très importante :

Lymphœdème (gros bras) paresthésies, engourdissement, avec un retentissement important sur la qualité de vie.

Les indications de curage axillaire classiques ont beaucoup diminué au profit du ganglion sentinelle axillaire. Et même de récentes études ont montré qu’il n’est plus forcément nécessaire d’effectuer un curage axillaire complémentaire en cas de ganglion sentinnelle positif et traitement conservateur du sein.

Le ganglion sentinelle permet une alternative mini invasive .

La détection est double par un isotope technétium 99 M injecté la veille ou le jour  de l’intervention et par le bleu patenté injecté en per opératoire dans le sein. Le sein restera bleu pendant quelques mois après l’intervention. On propose aussi maintenant une détection au vert d’indocyanine.

La Radiothérapie

 La radiothérapie est quasiment systématiquement associée à un traitement conservateur afin d’éviter le risque de récidive locale et peut être également indiquée en cas de mastectomie en cas d’envahissement ganglionnaire par exemple ou en cas de lésions inflammatoires initiales.

 Son but est d’éviter la récidive locale

 La chimiothérapie

Elle a pour but d’éviter la récidive à distance et les métastases.

Il peut s’agir d’un traitement par voie veineuse ou par voie orale elle est très souvent associée à des nausées et vomissements, la fatigue, une perte de cheveux (réversible)

 L’hormonothérapie

Ll s’agit de diminuer le risque de récidive locale, controlatérale  et à distance ; elle sera adaptée en fonction de l’âge de la patiente .

Elle est à proposer en cas de tumeurs hormonosensibles c’est-à-dire de tumeurs présentant des récepteurs hormonaux.

Les autres traitements ciblés

Ils sont proposés en fonction des caractéristiques histologiques de la lésion (surexpression d’anticorps monoclonal).

La discussion du traitement chirurgicale et complémentaire ou néoadjuvante se fait toujours en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) incluant un chirurgien, un chimiothérapeute, un radiothérapeute, un anatomopathologiste et un radiologue.

Suivi après cancer du sein

 Il s’agit d’un suivi à vie, clinique et radiologique.

Dans les deux premières années : le suivi clinique avec une consultation tous les trois mois et  une échographie et une mammographie annuelles.

 Entre deux ans et cinq ans : on préconise une consultation tous les six mois et une échographie et une mammographie annuelle.

 Entre cinq ans et 10 ans et au-delà : une consultation tous les ans, la mammographie est annuelle Dans certains cas, l’association à  une IRM peut être proposée (certains types de cancer tel que le carcinome lobulaire infiltrant, seins denses, antécédents familiaux de cancer du sein, mutations génétiques).

Le traitement hormonal substitutif et la contraception hormonale sont définitivement contre-indiqués.

La préservation de la fertilité doit être systématiquement évoquée et discutée dès le début de la prise en charge en réunion de concertation pluridisciplinaire, avec une consultation en oncofertilité .