Les dyspareunies
Il s’agit de douleurs au moment des rapports. Elle peut être profonde ou superficielle, à l’entrée du vagin.
8 à 20 % des femmes présentent une dyspareunie un moment donné de leur vie.
La pathologie vulvaire peut être responsable uniquement de dyspareunie superficielle, sauf le lichen plan érosif pouvant être responsable également d’une dyspareunie profonde.
Etiologies :
Avant 50 ans la cause principale est la vulvodynie provoquée. Après 50 ans il s’agit surtout de l’atrophie vaginale post-ménopausique .
Vulvodynies provoquées
7% des femmes souffrent de vulvodynies.
Les vulvodynies provoquées sont les causes de dyspareunies les plus fréquentes avant 50 ans
Dans 20% des cas, il s’agit de dyspareunie primaire, de mauvais pronostic.
Symptômes :
Douleurs, brulures picotements, dyspareunies qui s’aggravent pendant la journée
Disparition la nuit. Pas de prurit
Ces signes sont aggravés par : des rapports sexuels, des vêtements serrés, la miction, la bicyclette, les tampons , la position assise
Il faut rechercher :
Une cause gynécologique : ivg, PMA, infertilité, des mycoses à répétition, gardnerelloses
Des problèmes avec son partenaire : relation à distance, infection sexuellement transmissible, infidélité, rupture
Des problèmes familiaux : conflits parentaux, interdits religieux.
Des problèmes professionnels : burnout, tensions au travail
Une structure psychologique particulière : stress, angoisse
Des abus sexuels, des violences dans l’enfance, un deuil
Traitement : local, traitement des infections vulvovaginales, rééquilibration de la flore, hydratants, kinésithérapie relaxante, antidépresseurs tricycliques, arrêt de la pilule , instauration d’un traitement hormonal
Syndrome génito urinaire de la ménopause
La cause la plus fréquente de dyspareunie après la ménopause : sécheresse, brûlures, inconfort de la vulve symptomatologie urinaire à type d’incontinence urinaire ou d’infections urinaires. Ces symptômes peuvent être améliorés par un traitement hormonal substitutif local ou général, des lubrifiants, de l’acide hyaluronique local.
Pathologies dermatologiques
Lichen scléreux
Lichen plan érosif : toujours douloureux
Psoriasis : les rapports sexuels aggravent le prurit .
Cause infectieuse :
Candidose et candidose vulvovaginale récidivante
Vaginose
Herpès récidivant : la dyspareunie est intermittente et peut être associée à des fissures
Affections induites par le papillomavirus : condylome et néoplasie intravulvaire : VIN
Cause anatomique :
Dyspareunie du post-partum : 50 % des femmes sont concernées encore huit semaines après l’accouchement. On retrouve comme facteurs de risques : Épisiotomie, accouchement difficile avec forceps, violences conjugales.
Candidose vulvaire
Il s’agit de la première cause d’érythème vulvaire prurigineux .
75 % des femmes ont un épisode dans leur vie
50 % des femmes ont plusieurs épisodes et
10 à 20 % des femmes ont plus de quatre crises par an (candidose vulvo vaginale récidivante).
Dans 85 % des cas il s’agit de vulvo-vaginite et dans 15 % des cas de vaginite isolée.
On recherche des pertes blanches caillebotées, un prurit (très intense dans la forme aiguë), des brûlures (plus important dans la forme chronique), un œdème (forme aiguë), une dyspareunie superficielle, fissures vulvaires.
On recherche des facteurs favorisants : un stress, une prise d’antibiotiques, les corticoïdes, un excès d’hygiène.
Le traitement associe un traitement local par ovule et crème de manière systématique.
Un traitement par voie générale sur plusieurs mois peut être associé en particulier en cas de crise de candidose vulvo-vaginale récidivante .
Herpes
Le plus souvent HSV1 que HSV2. Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible.
Les taux de récidive dans la première année suivant une primoinfection sont très importants.
La transmission peut se faire même en l’absence de lésion visible .
Le Traitement associe de l’aciclovir (ou valaciclovir) en crème et comprimés pendant 10 jours pour une primoinfection ou 5 jours pour les récurrences
On peut proposer un traitement des formes récidivantes (plus de 6 récurrences annuelles) par valaciclovir pendant 6 mois à 1 an.
Pathologies dermatologiques
Le lichen scléreux.
Il s’agit de la plus fréquente des dermatoses à localisation vulvaire : une jeune fille sur 900 et une femme sur 30 après la ménopause (vers 55 ans). Il peut exister également des formes infantiles (15 % des cas)
Etiologie : infection auto-immune ? Pathologies thyroïdiennes associées. Dans 30 % des cas
Clinique :
Il s’agit d’une affection qui dépigmente et atrophie la vulve.
Dans 15 à 25 % des cas asymptomatique.
prurit, sécheresse vaginale, brûlures.
Dépigmentation blanche nacrée atrophiante de la face interne des grandes lèvres, petites lèvres clitoris.
Fissures, érosion
La Biopsie cutanée est nécessaire précocement pour faire le diagnostic, mais également la biopsie des lésions épaisses blanches (zones de leucoplasie) ou ulcérées est nécessaire car Deux tiers des carcinomes épidermoïdes invasifs de la vulve ont pour origine un lichen scléreux.
Traitement :
Propionate de clobetasol trois fois par semaine pendant trois à six mois puis deux fois par semaine jusqu’à guérison puis une fois par semaine. Traitement émollient, traitement hydratant.
Disparition dans 50 % des cas.
Le taux de disparition à 3 ans est de 70% avant 50a ns, 25% après 50 ans et nul après 70 ans
Traitement chirurgical des complications .
Le lichen plan vulvaire .
Il touche 0.5 à 2% à des femmes et est responsable de prurit et de dyspareunie profonde et superficielle
Il peut s’agir de Lichen plan non érosif , avec papules violines ou stries de Wicham (papules blanches leucolasiques) ou plus fréquemment de Lichen plan érosif
Le lichen vulvaire peut être associé à des formes orales, unguéales, œsophagiennes, cuir chevelu.
On suspecte une origine autoimmune : association à des pathologies thyroïdiennes, vitiligo, pelade.
L’Evolution est chronique , récidivante, résistante aux corticoïdes vers un état scléreux et atrophiant
Il est responsable de 2% des carcinomes épidermoides de la vulve .